STUDENT
Surawiwat School | โรงเรียนสุรวิวัฒน์
ข้อมูลส่วนตัวนักเรียน
คำนำหน้า
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
ชื่อ
นามสกุล
Title
Master
Miss
Mr.
Miss
Name
(โปรดระบุตามหนังสือเดินทาง หรือบัตรประจำตัวประชาชนให้ถูกต้อง)
Surname
(โปรดระบุตามหนังสือเดินทาง หรือบัตรประจำตัวประชาชนให้ถูกต้อง)
ชื่อเล่น
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
เชื้อชาติ
สัญชาติ
ศาสนา
วันเกิด (ปีค.ศ./เดือน/วันที่)
อายุ
หมู่เลือด
A | เอ
B | บี
AB | เอบี
O | โอ
เบอร์โทรศัพท์
Email
Line ID
อาศัยอยู่กับ
บิดาและมารดา
บิดา
มารดา
ผู้ปกครอง
พี่น้องทั้งหมด (รวมตัวนักเรียน)
เป็นบุตรคนที่
นักเรียนจบการศึกษาชั้น
ชั้นประถมศึกษาปีที่ 6
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 3
โรงเรียนเดิม
จังหวัดของโรงเรียนเดิม
จังหวัด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
สังกัดโรงเรียน
สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน (สพฐ.)
สำนักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา (สกอ.)
สำนักงานการศึกษาเอกชน
อื่น ๆ (โปรดระบุ)
อื่น ๆ (โปรดระบุ)
ข้อมูลรายละเอียดด้านสุขภาพ
1. ประวัติการแพ้ยา หากมีกรุณาระบุชื่อยาที่แพ้อย่างชัดเจน
ไม่มี
มี
โปรดระบุ
2. ประวัติภูมิแพ้ เช่น แพ้ฝุ่น อาหารทะเล นมวัว
ไม่มี
มี
โปรดระบุ
3. ประวัติการรักษาพยาบาล ผ่าตัด
ไม่มี
มี
โปรดระบุ
4. ประวัติความผิดปกติทางร่างกายหรือทางสมอง
ไม่มี
มี
โปรดระบุ
5. ประวัติการรักษาปัญหาสุขภาพจิต เช่น โรคซึมเศร้า
ไม่มี
มี
โปรดระบุ
* หากมีประวัติในข้อ 3 ข้อ 4 หรือ ข้อ 5 กรุณาให้ข้อมูลรายละเอียดการรักษาอย่างละเอียด ในข้อ 6
6. ประเภทของการรักษา เช่น ได้รับการผ่าตัด รับวัคซีน ประสบอุบัติเหตุ เป็นต้น
รายละเอียดอาการ
ระยะเวลาในการเข้ารับการรักษา
ผลการรักษาในปัจจุบัน
ข้อมูลติดต่อของบุคคลหรือสถานพยาบาลที่ให้การรักษา
7. ข้อแนะนำเพิ่มเติมในการดูแลด้านสุขภาพ สำหรับครูและเจ้าหน้าที่ เช่น ประวัติการใช้ยา/ยาที่นักเรียนต้องทานเป็นประจำ ช่วยเตือนให้รับประทานยาให้ตรงเวลา (โปรดระบุชื่อยา)
ประวัติการได้รับวัคซีน COVID-19
1. วัคซีน COVID-19 เข็มที่ 1
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
ถ้าเคยฉีด เคยฉีดยี่ห้ออะไร โปรดระบุ
Sinovac
Sinopharm
AstraZeneca
Pfizer
Moderna
อื่น ๆ โปรดระบุ
ได้รับเมื่อ (ว/ด/ป)
2. วัคซีน COVID-19 เข็มที่ 2
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
ถ้าเคยฉีด เคยฉีดยี่ห้ออะไร โปรดระบุ
Sinovac
Sinopharm
AstraZeneca
Pfizer
Moderna
อื่น ๆ โปรดระบุ
ได้รับเมื่อ (ว/ด/ป)
3. วัคซีน COVID-19 เข็มที่ 3
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
ถ้าเคยฉีด เคยฉีดยี่ห้ออะไร โปรดระบุ
Sinovac
Sinopharm
AstraZeneca
Pfizer
Moderna
อื่น ๆ โปรดระบุ
ได้รับเมื่อ (ว/ด/ป)
4. วัคซีน COVID-19 เข็มที่ 4
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
ถ้าเคยฉีด เคยฉีดยี่ห้ออะไร โปรดระบุ
Sinovac
Sinopharm
AstraZeneca
Pfizer
Moderna
อื่น ๆ โปรดระบุ
ได้รับเมื่อ (ว/ด/ป)
5. ประวัติการติดโควิด
ยังไม่มีประวัติการติด COVID-19
มีประวัติเคยติด COVID-19 แล้ว
จำนวนครั้งที่ติด
ครั้งล่าสุดเมื่อ (ว/ด/ป)
6. ทั้งนี้ หากโรงเรียนสามารถประสานขอดำเนินการนำวัคซีน COVID-19 เข็มกระตุ้น มาบริการให้แก่นักเรียนได้ ท่านมีความประสงค์ให้นักเรียนเข้ารับวัคซีนเข็มกระตุ้นหรือไม่
ไม่ประสงค์รับวัคซีนเข็มกระตุ้น
ประสงค์รับวัคซีนเข็มกระตุ้น
ประวัติการได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่
1. วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ เข็มที่ 1
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
2. วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ เข็มที่ 2
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
3. วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ เข็มที่ 3
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
4. วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ เข็มที่ 4
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
5. ทั้งนี้ หากโรงเรียนสามารถประสานขอดำเนินการนำวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ มาบริการให้แก่นักเรียนได้ ท่านมีความประสงค์ให้นักเรียนเข้ารับวัคซีนเข็มกระตุ้นหรือไม่
ไม่ประสงค์รับวัคซีนเข็มกระตุ้น
ประสงค์รับวัคซีนเข็มกระตุ้น
ประวัติการได้รับวัคซีน HPV(มะเร็งปาดมดลูก)
1. วัคซีน HPV(มะเร็งปาดมดลูก) เข็มที่ 1
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
2. วัคซีน HPV(มะเร็งปาดมดลูก) เข็มที่ 2
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
3. วัคซีน HPV(มะเร็งปาดมดลูก) เข็มที่ 3
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
4. วัคซีน HPV(มะเร็งปาดมดลูก) เข็มที่ 4
ยังไม่ได้รับวัคซีน/ไม่ประสงค์รับวัคซีน
ได้รับวัคซีนแล้ว
วันที่ได้รับ (ว/ด/ป)
5. ทั้งนี้ หากโรงเรียนสามารถประสานขอดำเนินการนำวัคซีน HPV มาบริการให้แก่นักเรียนได้ ท่านมีความประสงค์ให้นักเรียนเข้ารับวัคซีนเข็มกระตุ้นหรือไม่
ไม่ประสงค์รับวัคซีนเข็มกระตุ้น
ประสงค์รับวัคซีนเข็มกระตุ้น
สถานภาพสมรสของบิดามารดา
ปัจจุบันบิดาและมารดา
จดทะเบียน อยู่ร่วมกัน
จดทะเบียน ไม่อยู่ร่วมกัน
ไม่จดทะเบียน อยู่ร่วมกัน
ไม่จดทะเบียน ไม่อยู่ร่วมกัน
หย่าร้าง
กรณีฉุกเฉินสามารถติดต่อเพื่อนบ้านหรือญาติสนิทได้ที่
ชื่อ - นามสกุล
เบอร์โทรศัพท์
ที่อยู่
ที่อยู่ตามสำเนาทะเบียนบ้าน
เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
จังหวัด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
รหัสไปรษณีย์
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
จังหวัด
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
รหัสไปรษณีย์